商標專用權(quán)質(zhì)權(quán)登記申請書
質(zhì)權(quán)人名稱(中文)
(英文)
質(zhì)權(quán)人地址
企業(yè)社會統(tǒng)一信用代碼/個人身份證號碼
電話(含地區(qū)號)
郵政編碼
代理機構(gòu)名稱
出質(zhì)人名稱(中文)
(英文)
出質(zhì)人地址
企業(yè)社會統(tǒng)一信用代碼/個人身份證號碼
電話(含地區(qū)號)
郵政編碼
代理機構(gòu)名稱
出質(zhì)商標注冊號
擔保債權(quán)數(shù)額
質(zhì)權(quán)登記期限 自 至 。
質(zhì)權(quán)人章戳（簽字） 出質(zhì)人章戳（簽字）
代理機構(gòu)章戳 代理機構(gòu)章戳
代理人簽字 代理人簽字
填寫說明
1.辦理注冊商標專用權(quán)質(zhì)權(quán)登記，適用本書式。申請書應(yīng)當打字或印刷。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人應(yīng)當按規(guī)定填寫，不得修改格式。
2.注冊商標專用權(quán)質(zhì)權(quán)登記由質(zhì)權(quán)人和出質(zhì)人共同提出申請。
3.質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人名稱、質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人章戳（簽字）處加蓋的章戳（簽字）應(yīng)當與身份證明文件中的名稱一致。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人為企業(yè)的，填寫社會統(tǒng)一信用代碼；自然人的，填寫身份證號碼；其他類型的，填寫證件名稱和號碼。
4.質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人地址應(yīng)冠以省、市、縣等行政區(qū)劃名稱。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人應(yīng)當按照身份證明文件中的地址填寫，證明文件中的地址未冠有省、市、縣等行政區(qū)劃的，質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人應(yīng)當增加相應(yīng)行政區(qū)劃名稱。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人為自然人的，可以填寫通訊地址。
5.國內(nèi)質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人不需填寫英文。
6.多個質(zhì)權(quán)人的，在附頁其他共同質(zhì)權(quán)人處依次填寫。
7.共有商標辦理質(zhì)權(quán)登記，出質(zhì)人名稱/地址填寫代表人的名稱/地址。其他共同出質(zhì)人名稱/地址依次填寫在申請書附頁上（可再加附頁）。
8.委托代理機構(gòu)申報的，應(yīng)當填寫代理機構(gòu)名稱并在“代理機構(gòu)章戳/代理人簽字”處由代理人簽字并加蓋代理機構(gòu)章戳。未委托代理機構(gòu)的，不需填寫。
9.出質(zhì)商標為多個的，商標注冊號可另加附頁填寫。
10.質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人為法人或其他組織的，應(yīng)當在“質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人章戳（簽字）”處蓋章。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人為自然人的，應(yīng)當在此處簽字。所蓋章戳或簽字應(yīng)當完整清晰。
11.辦理事宜并請詳細閱讀“商標申請指南”（www.cnipa.gov.cn）。
商標專用權(quán)質(zhì)權(quán)登記申請書
（附頁）
其他共同質(zhì)權(quán)人
1.名稱(深圳注冊公司小麥中文)
(英文)
地址(中文)
(英文)
2.名稱(中文)
(英文)
地址(中文)
(英文)
其他共同出質(zhì)人
1.名稱(中文)
(英文)
地址(中文)
(英文)
2.名稱(中文)
(英文)
地址(中文)
(英文)
辦理商標專用權(quán)質(zhì)權(quán)登記承諾書
一、申請人
質(zhì)權(quán)人
出質(zhì)人
二、質(zhì)權(quán)人承諾
質(zhì)權(quán)人已經(jīng)準確、完整地了解和知曉出質(zhì)商標的權(quán)利狀況、存在的瑕疵和風險，愿意承擔因此可能導致的風險。上述權(quán)利狀況、存在的瑕疵和風險包括但不限于以下內(nèi)容
1.在先的轉(zhuǎn)讓申請、質(zhì)權(quán)登記、商標許可使用情況；2.可能導致出質(zhì)商標專用權(quán)喪失的撤銷、宣告無效案件情況；3.商標權(quán)屬糾紛情況；
4.商標的有效期；
5.出質(zhì)人在同一種或者類似商品上申請或初步審定的商標與出質(zhì)商標相同或者近似的情況；
6.其他可能導致商標權(quán)滅失、價值貶損的情況。
三、出質(zhì)人承諾
1.出質(zhì)人為出質(zhì)注冊商標專用權(quán)的合法權(quán)利人；2.出質(zhì)的商標為有效的注冊商標；3.出質(zhì)的商標不存在被人民法院查封凍結(jié)情況；4.出質(zhì)人同意將其在同一種或者類似商品上注冊的相同或者近似的商標一并辦理質(zhì)權(quán)登記；
5.在注冊商標質(zhì)權(quán)登記有效期內(nèi)，出質(zhì)人再次提交的商標注冊申請存在與已出質(zhì)商標相同或者近似情形的，將及時通知質(zhì)權(quán)人；
6.出質(zhì)人將盡職盡責維護出質(zhì)商標權(quán)利，并將涉及商標權(quán)滅失、價值貶損情況和案件進展進度及時通知質(zhì)權(quán)人。
四、申請人共同作出以下承諾
(一)申請人為依法具備民事權(quán)利能力和行為能力的民事主體。
(二)申請人提交的申請文件真實有效。申請人簽署相關(guān)主合同及商標權(quán)質(zhì)押（質(zhì)權(quán)）合同的行為系雙方真實意思，符合法律規(guī)定。
(三)本承諾書中所有承諾是申請人真實的意思表示，申請人愿意承擔不實承諾的法律責任。
申請人章戳（簽字） 申請人章戳（簽字）
（出質(zhì)人） （質(zhì)權(quán)人）
日期 年 月 日 日期 年 月 日
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